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北京协和医院 江伟（MICU）
人类器官vs.汽车零件
科学技术的不断发展无疑推动着医学的发展，像修理汽车更换零件一样治病救人已经不完全是空想。现代医学也能够完成肝脏移植、心脏移植、肺移植、肾移植等。但是供体来源在中国是十分困难的，在获得合适的脏器之前，需要医疗机器帮助患者延续这段过渡的时间，对于心脏和肺来说，ECMO(体外膜肺氧合，Extracorporeal Membrane Oxygenation)就是过渡时期的生命支柱；同时，在部分危重病人中适当的人工器官支持亦能帮助患者度过危险期，为原发病治疗争取时间。目前呼吸机能够在一定程度上替代肺的功能，但是对极重症呼吸衰竭病例及出现呼吸机相关损伤的患者，呼吸机的使用受到限制，或者心脏泵功能衰竭的患者，ECMO的出现为这些患者带来希望，它能够同时完成心肺替代。目前国内不少三甲医院已拥有这项技术，可用于危重病人的治疗，即亦有人称之为“叶克膜”。
何为ECMO?
简单来说，ECMO即通过静脉内插管将静脉血从体内引流到体外，再经氧合器(人工肺)氧合后由驱动泵(人工心)将血液经动脉或者静脉泵入体内的心肺支持技术，通过心肺功能替代，让患者心肺充分休息，为心肺功能的恢复赢得时间，或者有机会等到可移植器官。
ECMO技术起源于体外循环，迄今为止已存在60余年。1953年Gibbon医生通过体外循环暂时替代患者心肺功能，从而能够顺利完成心脏手术，但当时这种暂时性的心肺替代只能维持数小时。随着医疗技术、材料技术、机械技术的不断发展，ECMO的支持时间不断延长，目前已能够广泛应用于成人及儿童的呼吸循环衰竭的患者，显著提高了患者的生存率。同时，随着经皮穿刺技术的发展，该技术已不需要到手术室进行操作，常常能够由熟悉常规血管穿刺置管的重症监护室医生在床旁完成，从而进一步促进了其广泛应用。
目前临床常用的ECMO模式有2种，静脉-静脉ECMO（V-VECMO）和静脉-动脉ECMO（V-A ECMO）。V-VECMO适用于仅需要呼吸支持的患者，V-AECMO可同时完成心肺替代治疗，为患者提供足够的氧供和有效的循环支持。V-V方式比V-A方式的并发症和病死率都低。而无泵动静脉ECMO可完全避免驱动泵相关的并发症和使临床管理更为简单。
ECMO有效应用
ECMO价格昂贵，国内每套设备至少6-8万人民币以上，管路均为一次性使用，普通医保尚不能覆盖，同时需要ECMO支持的患者本身病情偏重，病死率高，因此从获益风险的角度分析，需要谨慎选择病例，并进行规范的操作和精细的管理，从而保证其有效使用。该技术适用于各种原因所致的心跳呼吸骤停、各种原因所致的心功能衰竭(如应激性心肌病、急性心肌梗死)、严重创伤或重症感染引起的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、肺栓塞以及终末期心肺疾病的移植过渡期。该技术应用过程中需要进行血管穿刺置管和有效抗凝（防止血液在体外管道中凝结)，所以不能用于存在头部外伤和颅内出血的病人，对于恶性肿瘤晚期和已经脑死亡的病人并无治疗价值。
任何医疗技术都有其局限性和随之而来的并发症，ECMO也不例外，其主要并发症为出血、血栓、感染、肝肾功能损害、远端肢体缺血坏死等，理论上其使用时间可无限延长，但随着其使用时间的延长，上述并发症出现的机率也越来越高。与单纯呼吸衰竭的患者相比，心源性休克和心脏骤停的患者使用ECMO的死亡率更高，而且成功脱机并不意味着获得能够最终存活。
展望
不可否认，ECMO的出现使危重患者的治疗踏上了新高度，为严重心肺功能障碍的患者提供了新的选择，但我们需要认识到，与许多重症医学的支持手段一样，只是疾病治疗过程中的桥梁，必须有器官移植或者原发病好转作为基础，否则只是争取到无意义的时间，因此需要临床医生的谨慎评估和精细管理，从而成功挽救危重患者。相信随着ECMO技术的进一步成熟和临床应用经验的日益完善，该技术在临床广泛应用后，会为更多患者带来希望。
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